Prevención de Toxoplasmosis

• Se debe ofrecer una combinación de pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico como tratamiento para las mujeres cuya infección fetal ha sido confirmada o es altamente sospechosa.                                                                                                                                              
• Aconsejar a no embarazadas, que se le haya diagnosticado una infección aguda por Toxoplasma gondii que esperen 6 meses antes de intentar quedar embarazadas.                                   
• Mantener a todos los gatos en el interior de las casas y darles solo alimentos cocidos, en conserva o secos.                                                                                                                                        
• La educación prenatal es eficaz para reducir la toxoplasmosis congénita.                                               
• Cambie la basura y elimine las heces de los gatos (usar guantes) de manera regular (cada 24 horas).                                                                                                                                                   
• Desinfecte la bandeja de arena para gatos vacía con agua casi hirviendo durante 5 minutos antes de volver a llenarla.                                                                                                                   
• Coma solo carne bien cocida: > 67 ° C / 153 ° F (el curado, ahumado o secado de la carne no resulta exime al producto de quistes parasitarios; la cocción en horno microondas no destruye los parásitos).                                                                                                                                                   
• La congelación de la carne a al menos −20 ° C / −4 ° F también mata los quistes de T. gondii (la refrigeración no destruye el parásito (aún viable después de 68 días a + 4 ° C)).                             
• Limpie las superficies y los utensilios que hayan estado en contacto con la carne cruda.                        
• No consuma huevos crudos ni leche cruda.                                                                                             
• Lave las frutas y verduras crudas antes de consumirlas.

Medidas de prevención para evitar infección por Toxoplasmosis. Tomada de: https://image.slidesharecdn.com/toxoplasma-160105055852/95/analisis-de-las-caracteristicas-clinicas-de-la-toxoplasmosis-17-638.jpg?cb=1451973674

Bibliografía:

1. Paquet, C., & Yudin, M. H. Pregnancy: Prevention, Screening, and Treatment. ScienceDirect [Internet]. 2018 [citado 06 Dic 2018]; 40(8): e687–e693. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1701216318304997

Tratamiento de Toxoplasmosis

1. El tratamiento recomendado para toxoplasmosis es la combinación de pirimetamina y sulfadiazina, que actúan de forma sinérgica en el bloqueo de la vía de síntesis del folato (esencial para la supervivencia y la replicación del parásito); pero esta terapia tiene varios efectos secundarios, como supresión de la médula ósea, que causa anemia megaloblástica, leucopenia y granulocitopenia.                                                                                                              
2. Las estatinas inhiben de la síntesis de colesterol en el cuerpo humano y también actúan en el apicoplasto, interfiriendo con los ácidos grasos y el colesterol del parásito (actuando directa o indirectamente en la inhibición de la replicación del parásito).                                                       
3. El uso de simvastatina y pravastatina (de forma individual o en asociación) tuvo actividad inhibitoria en el parásito T. gondii (cepa RH) en un modelo de infección experimental con células HeLa.                  

   

   Toxoplasma gondii, toxoplasmosis disease. Tomada de: https://www.shutterstock.com/es/image-illustration/toxoplasma-gondii-toxoplasmosis-disease-380001856?src=At_eKe82BHvgmKQgkTCTbg-1-5

                                                                                                                        
4. La simvastatina y la atorvastatina han sido evaluadas en un cultivo de macrófagos infectados con T. gondii, disminuyendo la multiplicación de parásitos en la infección in vitro.                                                                                                                                                      
5. Avastatina (12 mg / ml) y sulfadiazina (16 mg / ml), redujo significativamente en el número de células infectadas y tratadas con combinaciones de pravastatina y pirimetamina, pravastatina y sulfadiazina, así como pravastatina, pirimetamina y sulfadiazina.                                                                                                   
6. La combinación de pravastatina y fármacos convencionales (pirimetamina y sulfadiazina) redujo hasta en 91% el número de taquizoitos por célula.

Te invito a que revises el previo video para que aclares cualquier duda acerca de esta parasitosis.

Bibliografía:

• Arruda R.; Rodrigues L.;Santos da Silva S.; Menegazzo M.; Aparecido L.; Teodorico I. Proliferation of Toxoplasma gondii (RH strain) is inhibited by the combination of pravastatin and simvastatin with low concentrations of conventional drugs used in toxoplasmosis. ScienceDirect [Internet]. 2018 [citado 2 Dic 2018]; Volume 16, Issue 1, Pages 29-33. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1214021X17300285

Diagnóstico diferencial de Toxoplasmosis

1. Retinitis por Citomegalovirus: CMV produce múltiples lesiones puntiformes granulares las cuales se asemejan a lesiones producidas por toxoplasmosis.                                                                                                  
2. Retinitis por sífilis: La sífilis está en asociación con el SIDA, y la inflamación intraocular se estima que ocurre en el 2,5 y el 5% de los pacientes con sífilis, con manifestaciones del segmento posterior de la retina produciendo, coriorretinitis, lo cual pueden ser confundidos con aquellos asociados con la toxoplasmosis.                                                                                            
3. Síndrome de múltiples puntos blancos evanescentes: Patología que se caracteriza por presentar múltiples lesiones retinianas puntiformes y profundas, mal definidas que pueden simular una coriorretinitis toxoplásmica.                                                                                                 
4. Desordenes neurológicos por causas ajenas a Toxoplasma gondii.                                              
5. Confusión con casos de "Distemper" o neumonías, ulceras intestinales, granulomas y compromiso hepático (por causas ajenas a toxoplasmosis).                                                              
6. Hepatitis y encefalitis (por causas ajenas a toxoplasmosis).                                                             
7. Enfermedades oculares al nacer.                                                                                                 

Bibliografia:

• Formosan Journal of Surgery [Internet]. Taiwan: Medknow; 2017 [citado 25 Nov 2018]. Formosan Journal of Surgery; 215-219 p . Disponible en: www.e-fjs.org/article.asp?issn=1682-606X;year=2017;volume=50;issue=6;spage=215;epage=219;aulast=Hsu                                       
• Montoya A.; Mayorga M.; González C. Toxoplasmosis ocular reporte de caso y revisión de la literatura. UNAN-Managua [Internet]. 2017 [citado 25 Nov 2018]; Vol. 10, Núm. 16. Disponible en: https://revistauniversidadyciencia.unan.edu.ni/index.php/ruc/article/view/146/141

Órganos afectados y cuadro clínico

Órganos afectados: Músculos, cerebro, ojos, ganglios linfáticos, pulmones e higado.

Patología: Fiebre durante pocos días y el síntoma dominante es la astenia, coriorretinitis toxoplásmica (principal causa de uveítis posterior), respuesta inflamatoria en el cerebro, en el intestino (diarrea, dolor abdominal, nauseas, vomito, anorexia, ascitis y necrosis severa de los cilios y la mucosa del intestino delgado), afección sistemática (fiebre, adenopatias, compromiso ocular con lesiones retinocoroideas (pueden generar discapacidad visual o ceguera), pericarditis, insuficiencia ventricular o insuficiencia respiratoria), en el ojo (retinocoroidotis necrotizante unifocal (en cámara anterior: nódulos de Koeppe y de Busacca)).

En el feto: muerte intrauterina, corioretinitis, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, microcefalia, microftalmia, ceguera, retraso mental o psicomotor, apoptosis en células placentarias y malformaciones congénitas.

En inmunocompetentes: Fiebre de origen desconocido (FOD), Coriorretinitis, linfoadenitis toxoplásmica (en pacientes jóvenes de ambos sexos).

Lesión coriorretiniana que afecta la macula en el ojo derecho del paciente. Tomada de: https://merinodr.wordpress.com/2011/06/15/toxoplasmosis-ocular/

- Bibliografía:

• https://scielo.conicyt.cl/pdf/rci/v35n1/0716-1018-rci-35-01-0036.pdf
• https://scopublicaciones.socoftal.com/index.php/SCO/article/view/166/162
• https://pdfs.semanticscholar.org/217d/5b243d27c4f34c3c591272cf2708d2173acc.pdf
• https://www.hindawi.com/journals/crigm/2017/3491087/abs/

Métodos de diagnóstico de Toxoplasmosis

El diagnostico de Toxoplasmosis se puede dar a través de los siguientes métodos: 

1. Detección de respuestas humorales especificas de Toxoplasma gondii por presencia de IgG, IgM, IgA, por: Aglutinación, Inmunofluorescencia, ELISA e ISAGA (mayor sensibilidad que ELISA; en menores de 6 meses de edad).                                                                                        
2. Western Blot: detección de IgG, IgM, e IgA para antígenos específicos de Toxoplasma gondii.                                                                                                                           
3. PCR: amplificación de ácidos nucleicos de Toxoplasma gondii (de: liquido cerebro espinal (CSF), sangre periférica u orina); detección del parásito en líquido amniótico o tejidos fetales (en gestación).                                                                                                                                          
4. Inmunoperoxidasa: detección de antígenos de Toxoplasma gondii. por inmunohistoquímica.                                                                                                 
5. Tintes como Hematoxilina/eosina o Giemsa: visualización por microscopia de taquizoitos y/o quistes; detección del parásito en líquido amniótico o en tejidos fetales (en gestación).                                                                                                                  
6. Inoculación (aislamiento) Toxoplasma gondii en cavidad peritoneal de ratones: ver parásitos enteros vivos.                                                                                                                                           
7. Examen oftalmológico: detecta: inflamaciones en la coroides y en las capas de la retina.                      
8. Detección de isotipos de anticuerpos de Toxoplasma gondii en sangre periférica (suero).                                                                                                                                     
9. Diagnostico de Toxoplasmosis congénita por: ELIFA (ensayo de inmunofiltración ligada a enzimas), que compara el perfil imnunológico entre madre (infectada) e infante; Interferón gamma liberado después de la estimulación de células T por el antígeno de T. gondii.

Algoritmo de asesoramiento para la serología de toxoplasma con IgG e IgM negativos. Adaptado de Villard et al., 2011. Tomada de: https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0732889315003302-gr1.jpg

Monitoreo serológico para la serología de toxoplasma con IgG positiva e IgM negativa. Adaptado de Villard et al., 2011. Tomada de: https://ars.els-cdn.com/content/image/1-s2.0-S0732889315003302-gr2.jpg 

Bibliografía:

• Christelle P.; Jose M. Laboratory Diagnosis of Congenital Toxoplasmosis. NCBI [Internet]. 2016 [citado 11 Nov 2018]; 54(10):2448-54. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27147724

Mecanismo de acción patógeno de Toxoplasma gondi

Una infección por Toxoplasma gondii provoca fuertes respuestas inmunitarias innatas y adaptativas para controlar la multiplicación del parásito; pero no se erradica la infección. 

La infección aguda se caracteriza por la rápida replicación de los parásitos en etapa de taquizoíto, que se diseminan ampliamente en los tejidos del huésped hasta que se controla la infección (por las respuestas de las células T del huésped y el interferón gamma (IFN-)).

Respuesta inmunitaria innata al Toxoplasma gondii en ratones y humanos. Tomada de: http://immunis.blogspot.com/2012/04/reconocimiento-y-control-de-toxoplasma.html 

En estas infecciones, la patogenia transcurre a través de tres fases:

1. Fase primaria: para la invasión celular, el parásito reconoce un punto de unión a las células al liberar proteínas desde orgánulos especiales (rhoptrias y micronemas); luego el parásito se multiplica y destruye las células del huésped (en el sistema retículo histocitario) mientras que el nivel de anticuerpos aumenta, reduciendo la parasitemia.                                                               
2. Fase secundaria: El parásito se aloja dentro de una vacuola derivada de la membrana plasmática de la célula hospedero y continúa multiplicándose sólo en los órganos pobres en anticuerpos, como los ojos y el encéfalo.                                                                                               
• Los taquizoitos acceden a las células endoteliales vasculares, rompen la barrera hematoencefálica e ingresan al sistema nervioso central                                                                                                                                                     
3. Fase terciaria: Se diseminan los quistes en músculos y sistema nervioso (sólo si se rompen las membranas quísticas se producen inflamaciones locales).                                                              
• Los quistes se forman especialmente en células diferenciadas de larga vida, como neuronas y células musculares, asegurando así la infección a largo plazo.                            
• Cuando la inmunidad del huésped disminuye, se reactivan los quistes  de T. gondii, causando toxoplasmosis.

Patogenia de Toxoplasma gondii. Tomada de: https://slideplayer.es/slide/4404253/

Bibliografía:

1. Jianchun X.; Robert Y. Strain hypothesis of Toxoplasma gondii infection on the outcome of human diseases. Acta Physiol (Oxf) [Internet]. 2015 [citado 1 nov 2018]; 213(4): 828–845. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4361247/pdf/nihms655934.pdf   
2. Valeria L.; Jissela Q. Prevalencia de Toxoplasma gondii en alumnas de la carrera de Psicología clínica de la Universidad Nacional de Chimborazo. Universidad Nacional de Chimborazo, Facultad de Ciencias de la Salud [Internet]. 2017 [citado 11 nov 2018]. Disponible en: http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/4126/1/UNACH-EC-FCS-LAB-CLIN-2017-0009.pdf                                                                                                                                                     
3. Barbara F.; Leah R.; Rebekah G.; Alejandra F.;miryam H.; et al. The Toxoplasma gondii Rhoptry Kinome is Esential for Chronic Infection. mBio [Internet]. 2016 [citado 1 nov 2018]; Volume 7; Issue 3; e00193-16. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4959664/pdf/mBio.00193-16.pdf                                                              
4. Leonardo O.; José P. Prevalencia de Toxoplasma gondii en alumnas de las carreras de Cultura Física y Terapia Física y Deportiva de la Universidad Nacional de Chimborazo. Universidad Nacional de Chimborazo, Facultad de Ciencias de la Salud [Internet]. 2017 [citado 1 nov 2018]. Disponible en: http://dspace.unach.edu.ec/bitstream/51000/4130/1/UNACH-EC-FCS-LAB-CLIN-2017-0012.pdf

Formas parasitarias y formas de transmisión de Toxoplasma gondii

FORMAS PARASITARIAS

1. Ooquistes:

• Miden 10x12 μm, son de forma ovoide y contienen esporozoitos. 
• Sólo se producen en los hospederos definitivos como resultado de la fase sexual del parásito en el intestino de los felinos. 
• Para ser infeccioso el ooquiste debe esporular (madurar), después de ser excretado en el medio ambiente, pudiendo tardar entre 2 a 3 días a temperaturas altas, o entre 14 a 21 días a temperaturas más bajas. 

Ooquiste de Toxoplasma gondii. Tomada  de: http://cybertesis.unmsm.edu.pe/bitstream/handle/cybertesis/3602/Navarro_md.pdf?sequence=1&isAllowed=y

2. Taquizoitos o trofozoitos:

• Miden de 2 a 4 μm de ancho y de 4 a 8 μm de largo. Pueden tener forma oval o de luna creciente, y son la forma asexual invasiva del parásito. 
• Tienen la capacidad de infectar todas las células nucleadas; mismas que se lisan después de la replicación, diseminando más taquizoitos por vía sanguínea para infectar muchos tejidos. 
• Es la forma que induce respuesta inflamatoria y la destrucción de tejidos. 
• Se transforman en bradizoitos para formar los quistes (al terminar la fase aguda de infección).

Taquizoíto de Toxoplasma gondii. Tomada de: https://pt.slideshare.net/josearancel/toxoplasma-gondii-12736653/7

3. Quistes:

• Poseen un diámetro entre 10 y 200 μm y contienen miles de bradizoitos, que persisten durante la vida del hospedero en los tejidos.
• Los bradizoitos son  idénticos a los taquizoitos, pero se multiplican más lentamente y cumplen diferentes funciones; sin embargo, ante una deficiencia del sistema inmune, pueden transformarse otra vez en taquizoitos. 
• Están en los estadios infecciosos crónicos de los hospederos intermediarios y definitivos. 
• Son relativamente resistentes a los jugos digestivos.

Quiste de Toxoplasma gondii. Tomada de: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/toxoplasmosis.html

TRANSMISIÓN 

La infección suele ser más alta en áreas del mundo que tienen climas cálidos y húmedos y altitudes más bajas, porque los ooquistes sobreviven mejor en estos entornos.                               

Las personas típicamente se infectan por estas rutas:                                                      

• Transmisión alimentaria (Quiste (bradicitos) puede transmitirse a los seres humanos mediante alimentos):
• Comer carne (de cerdo, cordero o venado) poco cocida y contaminada.
• Beber leche de cabra sin pasteurizar (por presencia de taquizoitos).

Quiste de Toxoplasma gondii. Tomada de: https://www.abc.es/salud/enfermedades/abci-cientificos-hallan-manera-acabar-parasito-toxoplasmosis-201706210915_noticia.html

• Transmisión de animal a humano (zoonótica):
• Gatos se comen roedores, aves u otros animales pequeños infectados (luego el parásito pasa a las heces en forma de ooquiste).                                                                                                                                                                                                                                   
• Si se permite que el gato esté afuera, puede contaminar el suelo o el agua.                                                                                                                                                           
• Infección al Ingerir ooquistes después de tocar o ingerir cualquier cosa que haya estado en contacto con las heces de un gato que contengan Toxoplasma gondii.                                                                                                                                                      
• Infección por ingestión de ooquistes en suelos contaminados (al no lavarse las manos después de trabajar en el jardín o comer frutas o verduras sin lavar de un jardín).                                                                                                                                                      
• Agua potable contaminada con el parásito Toxoplasma gondii.

Transmisión de Toxoplasma gondii. Tomada de: https://www.foyel.com/paginas/2010/06/1297/toxoplasmosis_en_perros_y_gatos/

• Transmisión de madre a hijo (congénita):                                                                                                                                                      
• Una mujer infectada antes o durante el embarazo, puede transmitir la infección a su hijo por nacer (infección congénita).

• Raras instancias de transmisión:                                                                                                                                                      
• Infección a personas que reciban un órgano de un donante positivo para Toxoplasma gondii.                                                                                                          
• Infección al recibir sangre infectada por una transfusión.                                                                                                                                                       
• Infección a trabajadores de laboratorio que manipulan sangre infectada, por inoculación accidental.

Mira este video para enterarte acerca de los riesgos de una infección derivada de Toxoplasma gondii, al momento de trasplantar un corazón humano.

Bibliografìa:

1. Centers for Disease Control and Prevention [Internet].Road Atlanta, USA: CDC. [actualizado 4 sep de 2018; citado 20 Oct 2018]. Dsponible en: https://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/epi.html                                                                      
2. Mónica G. Toxoplasmosis. Medicina & Laboratorio [Internet]. 2008  [citado 15 oct 2018];Volumen 14, Números 7-8. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2008/myl087-8c.pdf